Мигрень представляет собой сложное неврологическое заболевание, проявляющееся повторяющимися приступами головной боли, часто сопровождёнными тошнотой и повышенной чувствительностью к свету и звукам. В статье подробно рассматриваются современные методы лечения мигрени: от острых медикаментов и профилактических препаратов до инновационных нейромодуляционных техник, ботулинотерапии, а также биологических средств, блокирующих CGRP. Дополнительно освещаются немедикаментозные стратегии, изменение образа жизни и цифровые терапевтические решения, помогающие снизить частоту и тяжесть приступов, а также улучшить качество жизни пациентов.

Современное понимание мигрени

Современное понимание мигрени опирается на многокомпонентное представление о патогенезе заболевания. Сегодня мигрень рассматривается не просто как эпизодическая головная боль, а как хроническое состояние с нейроваскулярной дисфункцией, в основе которой лежит сложное взаимодействие нейронной гипервозбудимости, воспалительных медиаторов и сосудистых реакций. Индивидуальный подход к лечению обусловлен многообразием клинических форм — от приступов с классической аурой до хронических ежедневных болей, когда боли возникают более 15 дней в месяц. Особое внимание уделяется ранней диагностике, выявлению провоцирующих факторов и точному подбору терапевтических стратегий.

Только комплексный анализ анамнеза, частоты эпизодов и реакции на предшествующую терапию позволяет разработать оптимальную схему, сочетающую срочные и профилактические методы, а также немедикаментозные вмешательства. Научные исследования последних лет акцентируют роль кальцитонин-ген-связанного пептида (CGRP) в развитии головной боли, поскольку он усиливает передачу болевых сигналов в тригеминальной системе и вызывает вазодилатацию периферических сосудов. Новые препараты направлены на нейтрализацию CGRP или блокирование его рецепторов, тогда как классические триптаны и НПВС по-прежнему занимают важное место в купировании острых приступов.

Классификация и формы мигрени

Существуют несколько основных форм мигрени, которые различаются по наличию ауры, частоте приступов и длительности болевых эпизодов. Выделяют:

• Мигрень без ауры — наиболее распространённый тип: повторяющиеся пульсирующие боли средней или сильной интенсивности, обычно с одной стороны головы.
• Мигрень с аурой — сопровождается неврологическими симптомами (зрение «искр», слепые пятна, онемение) за 5–60 минут до начала боли.
• Хроническая мигрень — боль более 15 дней в месяц на протяжении трёх месяцев подряд, из них не менее восьми дней с мигренеподобными симптомами.

К каждой форме требуются свои диагностические критерии МКБ-3 и МКБ-10, что важно учитывать при выборе терапии. Частота и выраженность ауры влияют на риск сосудистых осложнений, а хроническая мигрень часто сопровождается коморбидными состояниями: депрессией, тревожностью и нарушениями сна. Правильная классификация помогает не только прогнозировать течение болезни, но и определить оптимальные препараты и схемы немедикаментозных вмешательств.

Патогенез: роль CGRP и нейроваскулярных механизмов

В основе приступа мигрени лежит сочетание нейронных и сосудистых компонентов. Начальный этап связан с кортикальной распространяющейся депрессией — волной электрической неактивности, распространяющейся по коре головного мозга. Это запускает активацию тригеминоваскулярной системы, в которой преобладающую роль играет кальцитонин-ген-связанный пептид (CGRP). CGRP вызывает расширение кровеносных сосудов, повышает проницаемость их стенок и способствует высвобождению провоспалительных медиаторов.

Нейроваскулярная гиперактивность поддерживается особенностями работы центральной нервной системы: у пациентов с мигренью обнаруживается повышенная чувствительность болевых проводящих путей и нарушение эндогенной противоболевой регуляции. Помимо CGRP, значимую роль играют серотонин (5-HT), нейропептид Y и PACAP — вещества, влияющие на тонус сосудов и передачу болевых импульсов. Такое понимание патогенеза лежит в основе разработки новых средств лечения, направленных на селективные мишени, а также обуславливает комбинированный подход, комбинирующий различные механизмы действия.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия мигрени делится на две основные категории: острую (абортивную) — для купирования приступа, и профилактическую — для снижения частоты и тяжести эпизодов. При этом важно учитывать форму мигрени, сопутствующие заболевания и переносимость средств. В последние годы появились новые классы препаратов, такие как гепанты и дитаны, а также моноклональные антитела против CGRP, дополнив традиционные триптаны и НПВС. Индивидуальная схема лечения может включать комбинирование разных групп в зависимости от клинической картины.

Планирование лечения начинается с оценки частоты приступов и их влияния на повседневную жизнь пациента. Острое лечение нацелено на быстрое облегчение боли и уменьшение сопутствующих симптомов, профилактическое — на снижение числа приступов в долгосрочной перспективе. Важно избегать медикаментозного злоупотребления, так как чрезмерное употребление абортивных препаратов может привести к развитию хронической медикаментозно-индуцированной головной боли.

Острая терапия: триптаны, НПВС, гепанты и дитаны

Цель острой терапии — купировать приступ как можно быстрее и с минимальными побочными эффектами. Основные группы препаратов:

1. Триптаны (суматриптан, золмитриптан, элетриптан) — селективные агонисты 5-HT_1B/1D, сужают расширенные сосуды и блокируют передачу болевого сигнала.
2. НПВС (ибупрофен, напроксен, диклофенак) — уменьшают воспаление и боль за счёт ингибирования ЦОГ-1/2.
3. Гепанты (уброгепант, римергепант) — оральные антагонисты рецепторов CGRP, эффективны при непереносимости триптанов.
4. Дитаны (ламитриптан) — селективные агонисты рецепторов 5-HT_1F, не вызывают вазоконстрикции, безопаснее при сердечно-сосудистых рисках.

Выбор зависит от противопоказаний, частоты применения и особенностей пациента. Триптаны эффективны в 60–80 % случаев, однако у лиц с ишемической болезнью сердца или риском инсульта их назначают с осторожностью. Гепанты и дитаны обеспечивают альтернативу, особенно у пациентов с сосудистыми заболеваниями, но их стоимость пока выше, чем у классических НПВС.

Профилактика: бета-блокаторы, антидепрессанты, антиконвульсанты

Профилактическая терапия направлена на снижение частоты, длительности и тяжести мигренозных эпизодов. Основные группы препаратов, доказавшие эффективность:

• Бета-блокаторы (пропранолол, метопролол) — уменьшают чувствительность сосудов и центральную возбудимость.
• Антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин) — нормализуют серотонинергическую и норадренергическую регуляцию боли.
• Антиконвульсанты (топирамат, вальпроевая кислота) — стабилизируют нейронные мембраны, снижают кортикальную гиперактивность.

Подбор зависит от частоты приступов (обычно ≥4 в месяц), выраженности побочных эффектов и коморбидных состояний (гипертония, депрессия, эпилепсия). При лёгкой форме мигрени достаточно бета-блокаторов, в сложных случаях добавляют антиконвульсанты. Оптимальное лечение достигается при непрерывном приёме не менее трёх месяцев с регулярной оценкой эффективности.

Нейромодуляция и ботулинотерапия

Нейромодуляция — это группа методов, направленных на изменение активности нервных структур с помощью электрических, магнитных или химических воздействий. В отличие от хирургических вмешательств, эти подходы являются малоинвазивными и могут применяться как в клинике, так и дома, что расширяет возможности комплексного лечения пациентов с хронической мигренью. Ботулинотерапия дополняет их, обеспечивая длительное обезболивающее действие за счёт блокирования выброса нейротрансмиттеров в периферических окончаниях.

Нейромодуляционные устройства различаются по способу воздействия и области применения: транскраниальная стимуляция изменяет активность коры, а стимуляция периферических нервов — блокирует передачу болевых сигналов на уровень ствола мозга. Применение таких методик позволяет достичь снижения количества приступов на 30–50 % без системной нагрузки на организм, что особенно ценно при полиморбидных пациентах и медикаментозной непереносимости.

Инъекции ботулотоксина типа A

Ботулинотерапия при хронической мигрени проводится по протоколу PREEMPT, предусматривающему введение 155–195 единиц ботулотоксина в проекцию мышц головы и шеи каждые 12 недель. Механизм действия основан на блокировании высвобождения нейропептидов (в том числе CGRP и субстанции P) из сенсорных нервных окончаний, что снижает периферическую сенситизацию и предотвращает передачу болевых сигналов в центральную нервную систему.

Ожидаемые результаты: сокращение числа дней с головной болью на 8–10 в месяц, улучшение качества жизни и снижение потребления острых препаратов. Процедура занимает около 20 минут, а побочные эффекты ограничиваются временным дискомфортом в месте инъекций и легкой мышечной слабостью, которая обычно проходит в течение нескольких недель.

Транскраниальная магнитная и электрическая стимуляции

Транскраниальная магнитная стимуляция (TMS) и транскраниальная постоянная электростимуляция (tDCS) воздействуют на кору головного мозга, изменяя её возбудимость. TMS использует пульсирующее магнитное поле для индукции токов в корковых нейронах, а tDCS — слабый постоянный ток. Оба метода показали эффективность в профилактике мигрени, сокращая частоту приступов на 20–40 %.

Показания: хроническая мигрень, непереносимость медикаментов, наличие противопоказаний к ботулинотерапии. Противопоказания: эпилепсия (для TMS), наличие электроприборов в организме, серьёзные черепно-мозговые травмы. Процедуры могут проводиться как в амбулаторных условиях, так и в домашних с портативными устройствами под наблюдением врача.

Стимуляция затылочного нерва и сфено-палатинового ганглия

Нейростимуляция затылочного нерва (ONS) и сфено-палатинового ганглия (SPG) — методы, направленные на периферические участки болевых афферентов. ONS подразумевает имплантацию электродов под кожу в затылочной области и внешнее программируемое управление стимуляцией. SPG-стимуляция выполняется через миниатюрный имплант, доставляемый к ганглию через носовой ход под рентгеновским контролем.

Ожидаемая эффективность — сокращение количества головных болей на 30–50 %, уменьшение интенсивности приступов и снижение потребления медикаментов. Аппараты могут быть использованы в домашних условиях после настройки параметров для обеспечения оптимального соотношения пользы и комфорта.

Биологические препараты против CGRP

Моноклональные антитела против CGRP или его рецепторов стали революцией в профилактическом лечении мигрени. Они обладают высокой селективностью, длительным периодом полувыведения и удобным режимом введения — раз в месяц или раз в три месяца. В настоящее время на рынке доступны несколько препаратов, отличающихся мишенью (CGRP или рецептор), дозировкой и профилем безопасности.

Эренумаб, галканезумаб, фреманезумаб

Сравнительная таблица основных характеристик:

*Снижение средней частоты дней с головной болью по данным клинических исследований.

Будущие разработки: gepants-ингибиторы

Новые таблетированные CGRP-антагонисты (уброгепант, римергепант) прошли клинические испытания и получили одобрение для острой терапии. Они блокируют рецепторы CGRP, не вызывая сосудосуживающего эффекта, что делает их безопасными при сердечно-сосудистых рисках. Препараты принимаются по необходимости при первых признаках приступа, показывая эффективность в 60–65 % случаев и быстрое облегчение симптомов за 1–2 часа после приёма. Их появление означает расширение возможностей выбора между инъекционными и пероральными средствами для разных категорий пациентов.

Немедикаментозные и немедицинские методы

Немедикаментозное лечение мигрени включает физиотерапевтические, психологические и бытовые приёмы, которые дополняют основную терапию и позволяют снизить потребление лекарств. Эти методы особенно актуальны при непереносимости препаратов или наличии противопоказаний. Главная цель — нормализация нейровегетативных и сосудистых функций, снижение стресса и улучшение общего состояния организма.

Физиотерапевтические методики: ЛФК, лазер, УВЧ

Физиотерапия помогает улучшить микроциркуляцию и тонус мышц шеи и плечевого пояса, снизить спазм и усилить общий эффект комплексного лечения. Основные методики:

Курс обычно составляет 10–15 сеансов, эффект развивается постепенно и сохраняется до нескольких месяцев после завершения процедур.

Психотерапевтические техники: КПТ, био- и нейробиофидбэк

Стресс и тревожность являются частыми триггерами мигрени. Снижение эмоционального напряжения достигается с помощью:

• Когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) — изменение негативных мыслей и выработка адаптивных реакций на стресс.
• Биофидбэка — контроль физиологических параметров (температуры кожи, мышечного напряжения) с обратной связью.
• Нейробиофидбэка — мониторинг активности мозга (ЭЭГ) и обучение саморегуляции корковой возбудимости.

Регулярные сеансы (8–12) позволяют снизить частоту приступов на 30–40 % и уменьшить потребность в лекарственных средствах.

Альтернативные практики: йога, медитация, акупунктура

Дополнительные методы самопомощи включают:

• Йога — сочетание растяжки, дыхательных упражнений и релаксации для нормализации нервно-мышечного тонуса.
• Медитация внимательности (mindfulness) — снижение эмоционального стресса и улучшение самоконтроля боли.
• Акупунктура — стимуляция акупунктурных точек для улучшения микроциркуляции и снятия спазма.

Эти практики рекомендуются как дополняющие основные методы, особенно для пациентов, предпочитающих естественные и малоинвазивные подходы.

Изменение образа жизни и профилактика

Коррекция образа жизни — ключевой компонент комплексного лечения мигрени. Правильное питание, регулярный режим сна и адекватная физическая активность помогают минимизировать влияние провоцирующих факторов и укрепить устойчивость организма к стрессу и болевому синдрому. Комплексная стратегия включает выявление личных триггеров и выработку здоровых привычек.

Рацион и пищевые триггеры

Некоторые продукты и напитки могут провоцировать мигренозные приступы. К распространённым пищевым триггерам относятся:

• Шоколад и какао — содержат тирамин и фенилэтиламин.
• Кофе и энергетики — избыток кофеина вызывает «откат» и спазм сосудов.
• Сыры выдержанные — содержание гистамина и тираминов.
• Соль и копчёности — консерванты усиливают сосудистую реактивность.

Рекомендуется вести «голодный дневник» и фиксировать связь питания с появлением головной боли. Полезны продукты, богатые магнием (орехи, зелень), омега-3 (жирная рыба) и антиоксидантами (ягоды, овощи).

Гигиена сна и стресс-менеджмент

Недостаток или нарушение сна провоцирует гиперактивность тригеминальногovascularной системы. Рекомендации:

• Ложиться и просыпаться в одно и то же время.
• Избегать экранов за 1–1,5 часа до сна.
• Использовать техники релаксации: глубокое дыхание, прогрессивная мышечная релаксация.

Регулярная практика снижает частоту мигренозных эпизодов и повышает устойчивость к стрессовым факторам.

Физическая активность и гидратация

Умеренные аэробные нагрузки (ходьба, плавание, велосипед) по 30–45 минут 3–4 раза в неделю улучшают кровообращение и снижают напряжение мышц шеи и плеч. Важно пить не менее 1,5–2 л воды в сутки, так как дегидратация у части пациентов вызывает усиление головной боли.

Перспективные и инновационные методы

Научные разработки не стоят на месте — новые технологии обещают расширить инструментарий лечения мигрени. Генотерапия и RNA-интерференция нацелены на дленное подавление экспрессии CGRP или его рецепторов на уровне генома. Цифровые терапевтические платформы и мобильные приложения предлагают индивидуальный мониторинг приступов, напоминания о приёме лекарств и техники саморегуляции.

Генотерапия и RNA-интерференция

Экспериментальные подходы включают доставку малых интерферирующих РНК (siRNA) или вирусных векторов, подавляющих синтез CGRP у сенсорных нейронов. Предварительные исследования на животных показывают снижение выраженности и длительности приступов, однако клинические испытания в ближайшие годы определят безопасность и эффективность этих методов у людей.

Цифровые терапевтические платформы и приложения

Мобильные сервисы позволяют отслеживать паттерны сна, питания, физической активности и приступов мигрени. Специальные датчики на запястье или головной повязке фиксируют уровень стресса, вариабельность сердечного ритма и предлагают своевременные сигналы о необходимости профилактики или релаксации. Такой подход способствует персонализации лечения и повышению вовлечённости пациентов в собственную терапию.

Заключение и ответы на частые вопросы (FAQ)

Современный подход к лечению мигрени строится на сочетании механизмов купирования острой боли и долгосрочной профилактики, включая медикаментозные, нейромодуляционные и немедикаментозные методы. Идентификация типа мигрени и личных триггеров, применение инновационных биологических препаратов и изменение образа жизни позволяют добиться значительного уменьшения частоты и интенсивности приступов. Комплексное лечение, включающее физиотерапию, психотерапию и цифровой мониторинг, становится стандартом помощи пациентам.

Что выбрать при частых приступах?

При частых приступах (≥4 в месяц) оптимальна комбинация профилактических препаратов (моноклональные антитела, бета-блокаторы, антидепрессанты) и немедикаментозных методов, включая ботулинотерапию и нейромодуляцию.

Можно ли сочетать методы?

Да, сочетание медикаментозной и немедикаментозной терапии (физиотерапия, психотерапия, цифровые решения) повышает эффективность лечения и уменьшает риск побочных эффектов.

Как быстро получить помощь?

Для купирования острого приступа проконсультируйтесь с неврологом и начните приём триптанов или новых гепантов по предъявленному рецепту. В экстренных случаях возможна госпитализация и внутривенное введение препаратов.